Professor Karel Decaestecker (UZ Gent) pioniert met robotchirurgie, Marnix Denys (beMedTech) is de spreekbuis van de bedrijven achter de pacemakers, implantaten en chirurgietoestellen. Ook al kennen de twee elkaar niet, hun visie op de toekomst van onze gezondheidszorg loopt opvallend gelijk. Beiden breken een lans voor technologie, een nieuwe ziekenhuisfinanciering en een intensere samenwerking tussen de medische industrie en de zorgverstrekkers.
Professor Karel Decaestecker (UZ Gent) voerde in 2017 als eerste in Europa een robotgeassisteerde autotransplantatie van een nier uit. De robot is intussen een vertrouwd instrument tijdens zijn operaties. Wanneer hij als uroloog nier- en blaastumoren te lijf gaat, is dat in 90 procent van de gevallen met de robot. Om de robotchirurgie naar een hoger niveau te tillen – denk aan de integratie van virtual en augmented reality en big data-analyse –, leent de jonge arts zijn kennis en kunde graag aan industriële partners uit. Geen verrassing dus dat hij de uitnodiging voor een gesprek met Marnix Denys van beMedTech. Dat is de Belgische federatie van de medisch-technologische industrie, meteen aanvaardde.
Opereren met een robot, hoe gaat dat in zijn werk?
Karel Decaestecker (UZ Gent): “Als chirurg sta ik zelf niet langer aan de operatietafel, maar neem ik plaats in een robotconsole. Ik bedien de robot via joysticks, waarna die de complexe bewegingen naar miniatuurinstrumenten in het lichaam vertaalt. Vanuit de console heb ik een perfect zicht op wat er in het lichaam gebeurt. Ik kan de beelden vergroten en zelfs in 3D bekijken. Anders dan bij een klassieke kijkoperatie moet ik geen uren aan een stuk in dezelfde houding staan. Wat de kwaliteit van de operatie ten goede komt. De robot beschikt ook over polsgewrichten waardoor de uitvoering van de handelingen preciezer en de mogelijkheden tijdens de operatie groter zijn. De komst van de robot betekent voor chirurgen een grote stap vooruit.”
Wat is de winst voor de patiënt?
Decaestecker: “De insneden zijn kleiner, waardoor de patiënt sneller herstelt en minder pijn heeft. Ook het risico op complicaties is kleiner. Dat hebben we duidelijk kunnen vaststellen toen we in het UZ Gent zijn overgestapt van blaaswegname via open chirurgie naar blaaswegname via robotchirurgie. Het aantal ernstige complicaties is met de helft gedaald, net als het aantal ligdagen in het ziekenhuis. In 2015 bleven patiënten na zo’n ingreep gemiddeld achttien dagen in het ziekenhuis. Bij ons zijn dat er nu nog maar acht. En het aantal heropnames is niet gestegen.”
Marnix Denys (beMedtech): “Dat is indrukwekkend. Het bewijst dat technologische vernieuwing de medische en maatschappelijke kosten kan terugdringen. Het is jammer dat het financieringsmodel van ziekenhuizen daar niet op afgestemd is. Ziekenhuizen in ons land krijgen geld voor het aantal handelingen dat ze uitvoeren, ongeacht de uitkomst ervan. Ze worden niet aangemoedigd om technologieën aan te kopen die hen in staat stellen efficiënter en kwaliteitsvoller te werken.”
Zou technologie sneller bij de patiënt raken als ziekenhuizen anders gefinancierd worden?
Decaestecker: “Dat lijkt me duidelijk. Het is dankzij de investering van het UZ Gent dat ik deze specialisatie heb kunnen ontwikkelen en een autoriteit kon worden in het maken van vervangblazen en het uitvoeren van niertransplantaties via robotchirurgie. Andere ziekenhuizen zetten daar niet op in en werken op de oude manier verder. De patiënt zelf is zich daar in veel gevallen niet van bewust. Er wordt verondersteld dat de arts in dat andere ziekenhuis hem of haar even goed zal behandelen. In werkelijkheid kan het anders én beter.”
“Het zou zeer interessant zijn als studenten in ons land een opleiding tot arts-ingenieur zouden kunnen volgen.”
— Karel Decaestecker
Hoe moet die andere financiering er dan uitzien?
Denys: “Minder prestatiegeneeskunde, meer pay for quality. De overheid zou bijvoorbeeld kunnen beslissen om in het geval van die blaaswegnames een bonus te geven als het ziekenhuis erin slaagt het aantal ligdagen of complicaties drastisch te verminderen. Dat zou het ziekenhuis kunnen motiveren om wél in robotchirurgie en andere medische technologieën te investeren. In de praktijk betekent het dat er een verschuiving in de budgetten moet komen, wat in de huidige context natuurlijk moeilijk ligt. De gezondheidszorg staat onder druk en ieder schermt voor zijn eigen belang en zijn eigen centen.”
Decaestecker: “De commentaar die ik regelmatig te horen krijg is: ‘Waarom 2 miljoen euro neertellen voor een robot, als je net zo goed je handen kunt gebruiken?’ Investeren in technologie wordt vaak als een zuivere kost gezien, terwijl er duidelijk aantoonbare maatschappelijke en financiële terugverdieneffecten zijn.”
Denys: “Als je bedenkt hoeveel patiënten je met zo’n robot kunt helpen, dan stelt die 2 miljoen euro niet veel voor. Ik zou het zelfs een koopje noemen, zeker in vergelijking met de hoge bedragen die bijvoorbeeld voor kankerbehandelingen worden gevraagd. Sommige daarvan leveren voor de patiënt slechts enkele maanden extra time op, met bovendien weinig levenskwaliteit, en toch worden die sommen betaald. Er is dringend nood aan meer rationaliteit in de financiering. We moeten ons afvragen waar onze euro’s het meest waard zijn en de moed hebben om van het ene naar het andere potje te verschuiven.”
“Dat er helemaal niet met de industrie mag gesproken worden, is larie. Dat zou de medische ontwikkelingen eerder afremmen dan ondersteunen.”
— Marnix Denys
Welke technologische ontwikkelingen staan er nog aan de deur te dringen?
Decaestecker: “Zonder twijfel is dat artificiële intelligentie, in combinatie met virtual en augmented reality. Machines of robots zijn in staat om snel patronen te herkennen en lessen te trekken uit de CT- en MRI-scans van patiënten. Die informatie helpt chirurgen om accurater en veiliger te werken. Met behulp van 3D-modellen en VR, bijvoorbeeld, wordt de anatomie van de patiënt op voorhand goed doorgrond en de ingreep ingeoefend. Bij delicate ingrepen, waarbij je snel moet handelen, is dat een zeer welkome tussenstap.”
“Dat ervaar ik bijvoorbeeld zelf bij de behandeling van een niertumor. Omdat je de slagader moet afklemmen, heb je niet meer dan een halfuur de tijd om de tumor weg te nemen. Zoniet, sterft de nier geleidelijk af. Door de ingreep op voorhand te plannen, verhogen de slaagkansen aanzienlijk. Waar ik eveneens naar uitkijk, is de mogelijkheid om die gereconstrueerde modellen tijdens de operatie ‘over’ de realtime beelden te kunnen ‘leggen’. De robot leidt je dan als het ware doorheen de ingreep en toont je GPS-gewijs welke stappen je moet zetten.”
Denys: “Diezelfde technologieën zie je ook in andere disciplines opduiken. Radiologen bijvoorbeeld kunnen met de hulp van AI veel sneller pathologieën detecteren. In het verleden moest een radioloog steunen op eigen kennis en ervaring om röntgenfoto’s, CT-scans en MRI’s te interpreteren. Nu kan hij of zij met de hulp van AI en zelflerende algoritmes in een vingerknip duizenden beelden analyseren en vergelijken, waardoor afwijkingen veel sneller aan de oppervlakte komen. VR kan dan weer gebruikt worden om patiënten onder klinische hypnose te brengen. Het kan zelfs voor een stuk de verdoving bij een operatie vervangen. En ook bij pijnbehandeling en revalidatie kan het gebruik van een VR-bril nuttig zijn.”
In welke mate verandert technologie het werk van de zorgverleners?
Denys: “Dat is onvermijdelijk zo, maar dat hoeft niet negatief te zijn. Ik ben ervan overtuigd dat technologie vooral de saaie repetitieve taken uit handen zal nemen, waardoor de zorgverleners zelf zich meer op het empathische en het contact met de patiënt kunnen concentreren. Het aantal 67-plussers in ons land zal de komende tien jaar verder stijgen, van 1,9 naar 2,4 miljoen volgens de prognoses van de FOD Economie (rapport 2017). De druk op het budget en het personeel zal dus verder toenemen. Daarbij komt dat ook de zorgverstrekkers zelf verouderen en uitstromen. Als apps, algoritmes en andere technologische vernieuwingen ons helpen om de zorgprocessen te verbeteren, dan moeten we die kans vooral met beide handen grijpen. Niemand in de zorg moet vrezen dat hij of zij overbodig wordt. Er is werk genoeg.”
Professor Decaestecker, de robot verandert niet alleen jouw job, maar ook die van je collega’s in de operatiezaal. Op welke manier?
Decaestecker: “Ikzelf neem plaats in de robotconsole, maar de assistent-chirurg en de verpleegkundige staan nog altijd bij de patiënt rond de tafel. Zij reiken instrumenten aan, zuigen bloed weg, enzovoort. Anders dan bij de klassieke heelkunde staan zij niet meer midden in het operatieveld. Ze volgen vanop een scherm wat er gebeurt, waardoor het gevoel van betrokkenheid lager kan liggen. Sommige collega’s hebben het daar moeilijk mee. Teamspirit en communicatie zijn hier extreem belangrijk. Ik verwacht ook dat de ontwikkelingen met AI en deep machine learning de efficiëntie van het team zullen verbeteren. De robot zal dan bijvoorbeeld kunnen vertellen in welke fase van de operatie we ons bevinden.”
Wie weet zal de robot op een dag volledig zelfstandig kunnen opereren?
Decaestecker: “Dat is sciencefiction. Bepaalde chirurgische handelingen zullen wellicht geautomatiseerd worden, maar ik geloof niet dat de robot de ingreep volledig zal overnemen. De robot zal de chirurg helpen om beter te worden en om sneller, veiliger en accurater te opereren, maar zal nog altijd zelf aan het stuur zitten. Het beslissingsproces blijft bij de arts. Ook het menselijke, over hoe we met ziekte en genezing omgaan, kun je onmogelijk aan robots overlaten.”
Hoe stomen we zorgverleners klaar om met deze technologieën om te gaan?
Decaestecker: “Investeren in opleiding is essentieel. Het is de beste manier om de kosteneffectiviteit van je nieuwe technologie te garanderen. Met een robot leren werken is niet eenvoudig en vraagt veel training. Ikzelf heb bijna een jaar nodig gehad om alle hendels, pedalen en knoppen in de vingers te krijgen en de verschillende robotarmen te kunnen bedienen. Het is ook niet omdat je met de ene robot kunt werken dat je met de andere aan de slag kunt gaan. Het is elke keer weer trainen. Daarnaast zijn er de operatiespecifieke handelingen die je moet inoefenen. Ook dat vraagt tijd.”
“Het goede nieuws is dat er veel technieken en leerinstrumenten voorhanden zijn om je in robotgeassisteerde chirurgie te bekwamen. Chirurgen in opleiding kunnen operaties tot in de kleinste details op het scherm volgen. Dat is helemaal tegenovergesteld aan de situatie vroeger, waar je vanachter het hoofd en de handen van de professor iets moest proberen op te pikken. Artsen in opleiding moeten ook niet meteen op een patiënt oefenen, maar kunnen in simulators, op geprinte 3D-modellen, dierlijke en eventueel menselijke kadavers trainen. Het is mogelijk om de hele leercurve van de patiënt weg te trekken, wat naar veiligheid en efficiëntie toe een enorm voordeel is.”
Wie organiseert deze opleidingen?
Decaestecker: “In België kunnen chirurgen terecht in de ORSI Academy in Melle. Onder de supervisie van kennisinstellingen zoals de KU Leuven en de UGent organiseren robotexperts van over de hele wereld – academici en niet-academici – leertrajecten rond robotchirurgie. Ikzelf geef er bijvoorbeeld opleidingen over robotgeassisteerde niertransplantaties en het aanleggen van een vervangblaas. De technologiebedrijven ondersteunen met robots en ander chirurgisch materiaal, en soms organiseren ze zelf trainingen. Als academicus moet ik voorzichtig zijn met mijn uitspraken, maar wat mij betreft zouden er meer van dergelijke samenwerkingen met de industrie mogen komen, ook naar onderzoek toe. Ik droom van een ecosysteem waar onderzoekers, artsen en bedrijven zich samen over klinische vraagstukken buigen.”
“Voor een stuk is dat nu aan het gebeuren via ORSI Innotech, waar een project rond peri-operatieve digitale planning bij gedeeltelijke nierverwijdering via robotchirurgie (automatiseren van 3D-reconstructies, beeldintegratie, virtual reality en endoscopische videoanalyse) gepland staat. Van onze kant hebben we daarvoor een ingenieur-uroloog aangetrokken. Hij zal erop toezien en er mee voor helpen zorgen dat de technologie zodanig ontwikkeld wordt dat ze aan de noden van de praktijk beantwoordt, en dus effectief tot in het ziekenhuis en bij de patiënt zal raken. Dat is een rol die ik sowieso graag wil zien verschijnen. Ik zou het zeer interessant vinden als studenten in ons land een opleiding tot arts-ingenieur kunnen volgen. Dat zou de technologietransfer ten goede komen.”
Denys: “Ik ben blij te horen dat die banden met de industrie worden aangehaald. Als je technologieën wilt maken die echt nuttig zijn, dan is uitwisseling van ideeën cruciaal. Uiteraard moet je daar een grote ethische kanttekening bij maken. Zorgverstrekkers moeten te allen tijde onafhankelijk kunnen blijven. Maar dat er helemaal niet met de industrie mag gesproken worden, zoals sommigen beweren, is larie. Dat zou de medische ontwikkelingen eerder afremmen dan ondersteunen.”
